腺样体肥大在儿童很常见,主要集中在学龄前,被认为是引起儿童发育障碍和上呼吸道疾病的重要病因之一。对这种疾病的诊治目前仍存在较大争议。下面我谈谈个人的一些看法,请大家参考。腺样体也叫咽扁桃体,是咽部淋巴环的主要组成部分。咽淋巴环是上呼吸道防御的重要防线。本质上讲,腺样体是由多种免疫细胞组成的淋巴组织结构,属于人体免疫的器官之一,对维持咽腔局部乃至全身正常的免疫功能具有一定作用。但人们在强调它的危害性时往往忽视了它的生理功能,盲目切除可能引起局部免疫功能降低。腺样体位于上呼吸道的上端(鼻咽顶部),易受到呼吸道进入病毒、细菌等的攻击而发生病变。临床上腺样体病变主要表现为腺体的增生肥大(当然,不是所有腺样体病变都要明显增大,从这个角度讲,似乎称为腺样体炎可能更为恰当)。腺样体肥大的诊断是否成立,除了腺样体肥大表现外,还应有与其可能相关的疾病或症状体征的存在,这一点非常重要。比如腺样体肥大可能引起了鼻炎鼻窦炎、中耳炎、咽炎、反复的上呼吸道感染、腺样体面容、睡眠打鼾甚至憋气等等。那么,腺样体多大就算是肥大呢?这个也没有一个统一的标准。常用的判断方法是通过拍鼻咽侧位片,测量A/N值,简单讲就是看腺样体占鼻咽腔的比率。如果该值大于0.6(也有学者认为大于0.7),腺样体就被认为是肥大增生。该值越大腺样体肥大的程度越严重。另一个判断方法是通过内镜检查,观察腺样体阻塞后鼻孔的程度,阻塞程度越高腺样体肥大的程度就越高。腺样体肥大造成的病理损害可以从以下两个方面考虑:一是腺样体肥大本身对周围自然腔道的阻塞,引起周围器官病变。比如腺体压迫或阻塞咽鼓管咽口引起分泌性中耳炎;阻塞后鼻孔导致鼻塞以及由于气道狭窄导致呼吸气流受阻引发打鼾或睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)等。二是腺样体作为一个感染病灶对周围器官造成影响。向前可以引起鼻炎鼻窦炎,向两侧腺体内的病原侵袭咽鼓管可导致中耳炎。而且,由于腺样体处于上呼吸道上端,脓性的或含有病菌的分泌物向下可以引起咽炎、气管炎甚至反复的支气管肺炎等。另外,长期将分泌物吞入消化道,也可以引起消化不良,继而导致营养发育不良:包括缺钙、注意力不集中、多动、易激惹等神经毒性表现。由于腺样体肥大多数与病菌感染有关,腺体组织内长期存在耐药病菌,其作为病灶的作用更值得重视。因此,治疗腺样体肥大疾病不是仅仅强调它肥大所造成的危害,而是更多的要关注其作为感染病灶所造成的危害。周围器官的炎症存在也会和腺样体彼此影响,导致病变恶性循环。比如腺样体肥大可以引起扁桃体炎、鼻炎鼻窦炎的反复发作或持续存在,而后者也可以导致腺样体肥大持续存在或发展。引起腺样体肥大的主要因素主要是病菌感染,但也有其他因素。现在关注较多的就是变态反应,就是过敏原刺激导致腺体增生,包括呼吸道吸入的尘螨、花粉,进食某些食品等。腺样体肥大是否与胃食管反流有关还不得而知。腺样体肥大如何治疗?一种观点认为(多数为儿科医生),强调腺样体本身具有一定免疫功能,建议用药物治疗,包括鼻腔局部喷药,服用抗炎药,抗生素,补钙,中药治疗等。另一种观点认为(多数为耳鼻咽喉科医生),强调腺样体肥大对患儿呼吸、发育的影响,建议早期手术切除。客观讲,由于手术本身存在创伤性、危险性,是否采用还是要慎重。对手术适应症的理解,主要是对“度”的把握,要有个体化治疗的理念,灵活运用。我们在临床上经常遇到一些儿童,腺样体明显肥大,鼻炎鼻窦炎明显,甚至全组鼻窦炎(可能是变应性鼻炎表现),在用药治疗后,很短时间内鼻窦炎治愈,腺样体缩小,这些患儿当然不需要手术治疗。但有一些小儿,确诊为腺样体肥大后,长期用药治疗,甚至到处求医、用“偏方”等,半年甚至1年症状并无改善,对家庭来讲,无论体力、精神、经济上都有很大负担,而且药物本身也存在副作用的潜在风险,所以建议手术切除较为适宜。刚才提到,有过敏性鼻炎的患儿,腺样体肥大可能是局部炎症的一个表现,手术切除对治疗原发病并无帮助,建议不要选择手术治疗。我个人的经验:除非患儿存在严重的呼吸道阻塞表现(多数是腺样体和扁桃体肥大同时存在),缺氧症状明显,考虑尽早手术外,一般药物治疗2-3个月,如果症状不改善应考虑手术。需要告诉家长的是,手术作为一种创伤性的治疗手段,存在一些风险,但也不必过于担心。如果有良好的设备、过硬的技术、综合的应急能力,手术基本上可以做到快速、微量出血、短期恢复。成功率可以达到100%。腺样体病理性肥大是否存在要综合评估,绝不是简单地一概而论,拍一张鼻咽侧位片或做一个鼻内镜检查就能得出结论。对于腺样体肥大要有一个比较全面正确地认识,对这种病不能置之不理,但也更不能谈虎色变,夸大其辞,盲目治疗。
颈部肿块种类较多,包括良性肿瘤、恶性肿瘤、先天性囊肿、炎性肿胀等。常见良性肿瘤有脉管系统肿瘤,包括颈动脉瘤(Aneurysm of carotid artery)、颈动脉体瘤(Carotid body tumor)、颈动静脉瘘(Rterio-venous fistula)、血管瘤(Hemangioma)等,处理起来比较困难。甲状腺腺瘤、涎腺多形性腺瘤(混合瘤)、神经源性肿瘤、脂肪瘤、纤维瘤等,边界较清晰,一般手术切除预后良好。但混合瘤有恶变可能,手术中应连同周围包膜、部分腺体组织等完整切除,以减少复发及恶变。先天性囊肿在颈部并不少见,临床较为常见的有甲状舌管囊肿和瘘管(Thyroglossal cyst and fistula)、鳃裂囊肿和瘘管(Branchial cyst and fistula)、颈部囊水瘤(cystic hydroma)等,出现明显症状者须手术切除。颈部炎性疾病以淋巴结炎最多见,可继发于咽炎、扁桃体炎、口腔溃疡、颜面皮肤感染等,典型表现为局部红、肿、热、痛。先天性病变、腺瘤等伴发感染也可出现局部肿痛等炎症表现。另外,一些特殊感染,如淋巴结核等也应引起重视。颈部蜂窝织炎是发生在颈部疏松结缔组织中的急性弥漫性化脓性感染,临床症状严重,需要及时有效抗感染治疗或切开引流。颈部恶性肿瘤较为常见,值得我们重视。其临床表现为无痛性渐肿大包块,质地较硬,边界不清,其中转移性(淋巴结)肿瘤更为常见。常见原发于颈部的恶性肿瘤除喉、甲状腺等器官外,最多见为恶性淋巴瘤和神经源性肿瘤。颈部淋巴结转移肿瘤可来源于头颈部或胸(肺)腹部(上消化道)部位的恶性肿瘤,而来源于头颈部的肿瘤占大多数,约占70%以上。如来源于喉癌、甲状腺癌、下咽癌、舌癌、涎腺恶性肿瘤等。对于炎性或先天性肿瘤经仔细询问病史、体格检查大多可以确诊,但对于怀疑转移肿瘤者应做进一步检查判断原发灶位置。根据颈淋巴结的引流规律对原发灶所在做出推测,进而采用必要的检查手段早期确诊。常用的检查包括电子喉镜、鼻窦镜、MRI、CT、甲状腺或骨同位素扫描等。一些特殊的血清学检查也有参考价值。对于常规手段难以发现原发灶者,采用正电子发射断层扫描(PET-CT)检查意义较大,但价格昂贵,而且也不能完全确诊定性,临床不应作为常规。对于高度怀疑恶性转移淋巴结而上述“无创”手段无法确诊原发灶者,可采用淋巴结活检,但不能作为首选或主要诊断手段,这一点应引起注意。为便于临床诊断和治疗,1991年美国耳鼻咽喉头颈外科基金学会发表了颈部淋巴结的分区方法,将颈部部淋巴结分为Level Ⅰ -Level Ⅵ六个区。目前已被各国医师广泛接受。临床根据淋巴结转移范围可采用不同切除方式,即所谓各型颈淋巴结清扫术。淋巴结清扫术一般和原发灶切除同时进行,即所谓联合根治,这是目前处理颈部实质性恶性肿瘤伴有颈淋巴结转移的主要手段。
正确认识甲状腺结节发现甲状腺上出现包块或结节,大家都会很紧张。实际上,甲状腺结节(包块)在人群中很常见,且多见于女性。发病与缺碘、食碘过多、接触放射性物质、自身免疫病、家族遗传、工作压力等因素有关。大多数结节为良性,如无明显压迫症状,不影响美观,无恶变倾向特别是直径小于2-3cm小结节一般无需处理。但对于生长快,质地硬,边界不清,检查发现伴有颈部淋巴结转移肿大者应高度怀疑恶性病变,此时无论大小,都应考虑手术切除。彩超是检查甲状腺疾病的最重要手段之一,现在的技术甚至可以确诊一些极微小癌变。增强CT扫描是检查甲状腺的另一种特殊方法,对判断肿瘤部位、边界、肿瘤供血情况、淋巴结转移状态等都很有帮助。手术是治疗甲状腺肿瘤的最主要手段。手术的关键再完整切除肿瘤的前提下,尽可能地保留甲状旁腺、喉返神经等重要结构和功能,减少术后并发症发生。甲状腺癌有的可以通过手术达到治愈,有的则需要I131辅助治疗甚至外部放疗手段,以达到更好的疗效。
下咽癌具有如下生物学特性:发病隐蔽,潜行生长,早期出现淋巴结转移等。由于具有以上特点,该病往往预后不良。按照原发灶所在的解剖部位,一般将下咽癌分成三个类型:梨状窝癌,环后区癌以及咽后壁癌。其中早期的梨状窝癌、咽后壁癌预后相对较好。除了易于完整切除外,另外一个重要原因是术中对喉功能的保留较易做到。我们知道,喉的主要功能是发音,呼吸,吞咽保护。这些功能对患者的维持正常的日常生活至关重要,它的丧失无疑将严重影响患者的生活质量。对于下咽癌的治疗,目前多推荐以手术为主的综合治疗。如何在手术中保护或修复喉的功能是头颈外科医生面临的主要难题。对于早期的咽后壁癌、梨状窝癌,仅行小范围的切除即可切除肿瘤,遗留缺损几乎不用太多修复手段即可很好地保留喉的结构和功能。但对于较晚期肿瘤,病变范围大,保留喉功能就有较大难度。对于侵及喉结构的,一般需要做全喉切除切除,彻底牺牲喉的功能;即使病变未侵及喉,但如果侵犯梨状窝尖甚至食管入口,为了重建食管方便保证患者能够经口进食,也常常施行喉全切术。随着治疗理念的变化和手术技术的提高,现在技术已有了明显提高。针对这类病例,食管重建一般选择游离空场,而不是过去常使用的肌肉、皮瓣等。由于血管显微外科技术的提高,手术的成功率很高。但在保留喉的情况下,这种修复仍然存在较大难度,术后失败几率也不小。即使存在失败风险,为了保留喉功能,提高病人生存质量,不断尝试新技术是值得的。这里专门介绍一下环后区癌。这是一种特殊类型的下咽癌,临床并不多见,但预后很差。由于环状软骨为喉支架的重要部分,这个地方的肿瘤很容易累及喉,多数情况下很难保留喉的结构和功能。但如果肿瘤侵犯较为局限,也可以尝试做局部小范围切除,这样可以较好地保留喉的功能。我们在临床上做了一些病例,效果不错。最后强调一下,任何疾病的治疗都不是千篇一律的,要根据病人的情况具体分析,制定恰当的治疗方案。患者活着并能好好或者才我们不断追求的目标,这也是衡量我们治疗是否合理的金标准。按照目前大部分专家的意见,下咽癌的治疗应遵循综合治疗的原则,一般采用手术加放化疗,有时还要结合分子生物学治疗。手术原则是在切除肿瘤的前提下保留喉的功能。
到目前为止,手术仍旧是治疗相当一部分恶性肿瘤的主要手段。对于手术,无论患者还是医生必须有一个正确的理解,这是实现手术价值的基本前提。众所周知,肿瘤本质上是一种全身病,它不可能用一把手术刀就能一切了之,手术也不可能从根本上阻止肿瘤的再发。但不可否认的是,恰当的手术切除可以在很大程度上延迟肿瘤的复发,提高患者的生存时间。对于选择手术,首先要考虑的是有无必要性和可能性。对于一个广泛扩散,全身转移,借助其他放化疗药物也无法控制的病变,即便医术高超的外科医生也无力回天。这时,我们只能面对现实,采用姑息治疗:营养支持,对症处理。即使有些肿瘤的范围相对局限,我们认为可以完整切除,但病人的全身情况差,也应慎重考虑。必须明白的是:手术一方面是治疗疾病,另一方面也是对身体的创伤和打击,不是每个患者都能经受得起这种“考验”。当我们通过详细周密的检查评估,认为可以进行手术治疗。我们要面临的是以下两个问题:第一,通过什么手术方案能把肿瘤安全、彻底(病理切缘干净)切除;第二,肿瘤切除后能否尽量保留和修复器官的功能甚至形态。前者的目的是要达到肿瘤学上的治疗,减少肿瘤的复发,延长患者寿命。而后者的目的是改善肿瘤和手术损伤造成的器官功能障碍,提高患者的生存质量。先说前者。要彻底切除肿瘤其实并不简单。这里要讲到一个切除原则,即所谓整块切除(en bloc resection),简单地说就是划定一个安全的边界,保证切缘干净,残留组织中没有肿瘤残存,然后沿着这个界限将肿瘤切除。但这种手术方式在任何部位都适合,比如颅底的肿瘤,由于视野受限,往往需要分次才能将肿瘤组织取出,最后达到将肿瘤全部切除。这种手术严格讲不叫整块切除,而是叫全部切除。这种方式有可能使肿瘤细胞残留或种植,一般建议尽量少用。但我们现在常常采用内镜下手术,尽管有残留风险,但大大减小了损伤,术后结合放化疗,治疗效果也很好。另外我们知道,肿瘤除了原发灶还常常存在区域淋巴结转移,它是肿瘤复发和预后不良的主要因素之一。所以在切除肿瘤原发灶的同时,必须连同转移淋巴结一起切除。如果肿瘤原发灶和转移淋巴结很近,应尽量将原发灶和淋巴结连起来一起切除,这就是所谓的联合根治术。有人也叫柱状切除,就是要将原发灶和淋巴结转移区域的间隔打开一块切除。比如下颌骨或舌癌,与口底关系密切,一般手术方式采用原发肿瘤、口底组织、颈淋巴结一块切除,切除后留下一个口腔和颈部贯通的缺损。由于手术创伤大,对无淋巴结转移征象者,则不宜采用“预防性”淋巴结清扫。对于原发灶和转移淋巴结距离较远的病例则很难采用这种方法,而一般需要分段切除:即将颈淋巴结和原发灶分开切除。喉癌的手术治疗,我们采用的方案常常如此。在这里我要提到上颌部位的肿瘤,淋巴结转移主要位于翼腭窝,颊部等,对于是否要对远处颈部的淋巴结做清扫要慎重考虑。一般转移的颌下或颈部其他部位的可能性不大,上颌窦癌做颈部淋巴结切除的意义值得商榷。下面我要讲的是另外一个问题,即手术切除后的缺损修复和器官功能重建。大家都知道,破坏一个东西一般很简单,但要修复一个东西却往往很难。所以从这个意义上讲,手术修复对医生的技术要求更高。一个合格外科医生要有整体的治疗观念,要有全面的医学知识,比如肿瘤的病理、放化疗、影像学知识等。在这基础上还要有扎实的外科基本功,同时还得具备一定的美容知识和很好的修复重建技巧。比如刚才提到的口底的洞穿缺损,必须有大块的组织来修复。我们一般采用带血管的复合自体组织来修补,关键的技术就是血管吻合。对医生的操作技术要求很高,必须经过长期不断的训练才能达到较高水平。除此之外,还需要成熟围手术期处理方案、良好的护理以及对修复失败的应急能力等才能真正获得成功。以上我谈了个人对肿瘤手术治疗的一点看法。但手术治疗对肿瘤患者来说只是完成了有限的一部分工作。大量的康复训练,营养支持,养生保健,复查检测需要更多时间和精力。对此我们医生所做的工作也是很有限的。另外还要看到,作为医生我们作为医生大多是在治疗现病,而不是治疗未病。而真正的阻断疾病的关键是治未病,也就是预防,这方面的工作我们做的还很少。预防疾病的发生有赖于生存环境的改善,良好生活习惯的养成,积极乐观心态的建立等等。这里引用黄帝内经的一句话:“上医治未病,中医治欲病,下医治已病”。希望与大家共勉!
咽腔是人类呼吸和进食的共用通道,咽部淋巴组织丰富,一方面扮演着机体防御系统的角色,对病菌的入侵有很强的抵抗作用;另一方面,做为第一线的防御者也容易受到有害气体、粉尘、病菌、食物、胃反流物刺激损伤发生病变,也就是患上我们平时所说的“咽炎”。不仅如此,咽炎还常常是身体其他部位疾病的表现,如慢性胃炎、贫血、高血压、糖尿病、甲状腺疾病、支气管炎、鼻炎鼻窦炎、腺样体肥大、扁桃体炎、其他血液系统疾病等等都可以引起咽部不适,出现干痒、疼痛、烧灼、吞咽不利、恶心、粘痰多、清嗓、倒吸等诸多症状。同时咽部症状也会受到精神心理因素的影响,引起咽部明显异物感,吞不下吐不出甚至有憋气胸闷表现,中医上称之为“梅核气”。正确全面认识咽炎的发病是治疗咽炎的关键环节。 咽炎的治疗切忌盲目用药,尤其是滥用抗生素,会引起胃肠功能失调及其他严重的不良反应。 长期购买各种"治疗咽炎"药物服用,也常常无效而终。 建议有长期咽部不适者到综合医院检查,确定或排除可能的器质性疾病,然后针对不同情况制定个体化的治疗方案,一般都会获得很好的治疗效果。
众所周知,打鼾也就是我们平时讲的打呼噜,是睡觉时气流通过鼻腔、咽腔产生的声音。产生的频率声音大小因人而异。鼾声产生的直接原理是气流通过狭窄的呼吸道振动周围组织形成的。单纯的打呼噜可能并不是影响健康的主要问题,但如果气道在呼吸时完全堵塞就会出现呼吸停止,这时应该引起我们高度重视。在打鼾的过程中出现间歇的呼吸停止,就成为一种疾病,我们一般把它称为鼾症。鼾症在医学上有专业名称,叫睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)。它是由于睡眠时,间歇发生的咽部、鼻腔组织塌陷造成上气道完全或大部分阻塞,以反复发作的呼吸暂停和低氧血症为主要临床特征的疾病。 长期的反复上气道阻塞和低氧血症可引身体疲惫、记忆力减退、工作效率低下等,可引起全身多器官损害,出现心脑肝肾血液系统内分泌系统等严重并发症。该病目前已成为威胁现代人类健康的重要疾病之一,而且也是引起猝死的一个非常重要的危险因素。目前对鼾症病因仍不完全清楚,可能与肥胖、烟酒、工作压力、内分泌失调、上呼吸道结构异常以及其他慢性病有关。建立良好的生活习惯,戒烟酒,合理饮食,控制体重以及夜间侧卧位,避免服用镇静剂,有助于该病的预防。治疗可以根据病情选择合适的无创正压通气机(便携式呼吸机),当然最好接受有经验医师的建议,不要盲目购买,另外还可以选择手术及口腔矫正器等方法。
喉癌是人体最常见恶性肿瘤之一,约占全身恶性肿瘤的1-2%。近年来有明显上升趋势。除过病变侵及声带,喉癌早期并无特殊症状。一般为干痛痒异物感等类似普通喉炎的症状,随着病变发展,可出现声嘶症状,晚期可能出现呼吸困难。普通咽炎和喉癌发病之间并无直接关系,也不必因为患有慢性咽炎就过度疑虑,反而引起精神恐慌不利于身心健康。但在这里要提到喉癌的高危人群,有利于我们针对性的检查排除。对于50岁以上,长期吸烟饮酒的声嘶患者,一般抗炎治疗无效者应高度怀疑该病。吸烟、环境污染(如工业废气、汽车尾气等)是引起喉癌主要病因,而酗酒被认为是喉癌第二大致病因素。另外,人乳头状瘤病毒(HPV)感染在喉癌发病中所起作用也应引起足够重视。长期存在的咽喉反流(胃内容物反流至咽喉腔)也可能是引起喉癌的潜在因素。黏膜白斑,重度不典型增生,成人乳头状瘤,肥厚性喉炎,喉角化等属于癌前病变,须严密观察并及时处理。当然,和其他肿瘤一样,心理压力、家族遗传在喉癌的发病中扮演一定角色。喉癌的治疗以手术为主,倡导保全功能的外科手术,也就是术后尽量保留喉的发音呼吸吞咽保护功能。除手术外常须结合放化疗等综合治疗。只要早期诊断,治疗措施得当,喉癌患者可获得很好的预后。